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河北省医学情报研究所主办
实用心脑肺血管病杂志
邹玉宝, 王倩
自《2017美国心脏病学会(ACC)专家共识决策路径:优化心力衰竭的治疗》发布以来,随着新的治疗方式的出现,射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)的治疗手段也不断扩展。《2021 ACC专家共识决策路径:优化心力衰竭的治疗》回答了HFrEF的10个关键问题,本文就其主要内容和更新要点进行解读。
马骊, 朱晓萍, 唐燕华, 李翔, 董琼, 徐江美, 尹小兵
背景急性心肌梗死是重大的全球公共卫生问题,指南明确指出运动康复有益于患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后的心脏康复,但目前尚缺乏有关心肌梗死患者PCI后运动康复的最佳证据供临床使用。目的检索并总结急性心肌梗死患者PCI后心脏运动康复的最佳证据。方法按照"6S"证据模型自上而下检索与急性心肌梗死患者PCI后心脏运动康复相关的指南、共识、最佳临床实践信息册、推荐实践、系统评价。检索数据库依次为JBI循证卫生保健数据库、BMJ Best Practice、Up To Date、国际指南协作网(GIN)、苏格兰校际指南网络(SIGN)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)网站、美国心肺康复协会(AACVPR)网站、美国心脏病协会(AHA)网站、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)网站、Web of Science、PubMed、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM)、医脉通、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网。采用主题词与自由词结合的方式进行检索,检索时间为建库至2020年7月。采用指南研究与评价(AGREEⅡ)工具评价指南的质量,采用AMSTAR量表评价系统评价的质量,采用《澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识(2016)》评价专家共识的质量,并对符合质量标准的文献进行证据提取。结果共纳入18篇文献,包括指南12篇、专家共识1篇、临床决策1篇、系统评价4篇,最终在多学科合作团队、运动康复的安全性和有效性、康复指征、运动前评估、运动形式、运动强度、运动时间和频率、运动风险的控制8个方面总结出26条最佳证据。结论总结的证据为构建急性心肌梗死PCI后心脏运动康复方案提供了理论参考,但在临床实践时护理人员仍需要根据临床情景特异性和患者个体差异引入合适的证据。
骆荣, 蒋慧, 曾肖娜, 马国添
背景心脏运动康复可明显改善射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者预后,但其对射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者疗效影响的临床报道较少。目的系统评价心脏运动康复对HFpEF患者疗效的影响,以期为临床诊治提供循证依据。方法计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普网（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）及Cochrane Library、PubMed、Embase数据库,获取已公开发表的心脏运动康复治疗HFpEF患者的随机对照试验（RCT）,检索时间为建库至2019年10月。试验组采用心脏运动康复联合常规药物治疗;对照组采用常规药物治疗。比较两组患者治疗后峰值摄氧量（peak VO2）、6 min步行距离（6MWD）、明尼苏达州心力衰竭生活问卷（MLHFQ）评分、健康调查简表（SF-36）评分、左心室射血分数（LVEF）、左房室瓣舒张早期与晚期血流速度峰值的比值（E/A）、左房室瓣舒张早期血流与环速度的比值（E/e'）。采用Review Manager 5.3软件对纳入文献进行Meta分析。结果最终纳入9篇文献共包含604例患者,其中试验组316例、对照组288例。Meta分析结果显示,试验组患者治疗后peakVO2[MD=2.68,95%CI（2.03,3.33）]、SF-36评分[MD=8.97,95%CI（3.63,14.30）]高于对照组,6MWD长于对照组[SMD=0.59,95%CI（0.41,0.76）],MLHFQ评分低于对照组[MD=-7.75,95%CI（-13.34,-2.17）]（P <0.05）。两组患者治疗后LVEF[MD=0.37,95%CI（-0.83,1.56）]、 E/A[MD=-0.02,95%CI（-0.09,0.05）]、E/e'[MD=-1.65,95%CI（-4.64,1.35）]比较,差异无统计学意义（P>0.05）。结论心脏运动康复可明显改善HFpEF患者运动耐力及生活质量,但在改善HFpEF患者心脏收缩及舒张功能方面无较大作用。
周雪莲, 李晓波, 朱丽群, 曹松梅
背景衰弱与老年冠心病患者的预后密切相关,尽早对老年冠心病患者进行衰弱风险筛查至关重要。目的通过分析老年冠心病患者衰弱的影响因素,建立预测老年冠心病患者衰弱风险的诺谟图模型并进一步对其进行风险分层,以为医护人员便捷、精准地掌握老年冠心病患者衰弱发生风险,并分层制定个性化、合理化的护理干预计划提供依据。方法选取2019年10月—2020年8月于江苏大学附属医院心内科住院的老年冠心病患者808例为研究对象,按照1∶1的比例将其分为建模组(2019-10-01至2020-03-10纳入的404例患者)和验证组(2020-03-11至2020-08-31纳入的404例患者)。收集患者一般资料、实验室检查指标、其他指标,分析建模组老年冠心病患者衰弱的影响因素;将多因素Logistic回归分析中有统计学意义的变量纳入诺谟图模型,采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)验证诺谟图模型的预测效能;根据诺谟图模型预测建模组老年冠心病患者前衰弱及衰弱的最佳截断值确定风险分层标准,将建模组和验证组分别进一步分为低风险亚组、中风险亚组、高风险亚组,并比较建模组、验证组中低风险亚组、中风险亚组、高风险亚组衰弱发生率。结果多因素Logistic回归分析结果显示,年龄[75～84岁:OR=4.796,95%CI(1.157,19.875);≥85岁:OR=15.385,95%CI(2.305,102.679)]、纽约心脏病协会(NYHA)分级[Ⅱ级:OR=42.615,95%CI(4.223,430.046);Ⅲ级或Ⅳ级:OR=121.905,95%CI(10.129,1 467.150)]、冠心病特异性指数≥4分[OR=10.369,95%CI(3.044,35.314)]、日常生活活动能力(ADL)[轻度依赖:OR=15.269,95%CI(2.392,97.474);中度或重度依赖:OR=227.655,95%CI(14.727,3 519.240)]、存在营养不良风险或营养不良[OR=6.841,95%CI(2.197,21.301)]是建模组老年冠心病患者衰弱的影响因素(P <0.05)。诺谟图模型预测建模组老年冠心病患者衰弱的曲线下面积(AUC)为0.991[95%CI(0.976,0.998)],最佳截断值为181分,灵敏度为98.4%,特异度为92.5%;诺谟图模型预测验证组老年冠心病患者衰弱的AUC为0.981[95%CI(0.962,0.992)],最佳截断值为104分,灵敏度为95.6%,特异度为94.4%。诺谟图模型预测建模组老年冠心病患者前衰弱的AUC为0.892[95%CI(0.858,0.921)],最佳截断值为43分,灵敏度为93.5%,特异度为97.1%。老年冠心病患者衰弱风险诺谟图模型的风险分层为:≤43分为低风险,44～181分为中风险,≥182分为高风险。建模组、验证组老年冠心病患者衰弱发生率均随衰弱风险的增加而增加(P <0.05)。结论年龄、NYHA分级、冠心病特异性指数、ADL、营养状况是老年冠心病患者衰弱的影响因素;本研究基于以上因素建立的诺谟图模型的风险分层为:≤43分为低风险,44～181分为中风险,≥182分为高风险,其可有效预测老年冠心病患者衰弱风险。
梅丽, 高勇, 吕士英, 田爽, 王慧
背景急性脑梗死患者溶栓治疗后脑微出血发生率为25%～73%。脑微出血可影响溶栓治疗效果,还可加重患者神经功能缺损,影响预后。尽管目前关于该并发症危险因素的研究较多,但仍缺乏危险因素验证分析和防控措施探讨。目的构建急性脑梗死患者溶栓治疗后脑微出血风险预测列线图模型并进行验证。方法回顾性选取石家庄市人民医院2018年1月—2020年4月收治的行溶栓治疗的急性脑梗死患者176例为研究对象。收集患者性别、年龄、合并高血压情况、合并高脂血症情况、合并糖尿病情况、合并心房颤动情况、腔隙性脑梗死发生情况、溶栓治疗前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、发病至溶栓治疗时间、溶栓治疗方式、联合机械取栓情况、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、平均动脉压(MAP)、同型半胱氨酸(Hcy)、脑白质疏松评分、阿司匹林治疗史。采用多因素Logistic回归分析探讨急性脑梗死患者溶栓治疗后发生脑微出血的影响因素,建立列线图模型并进行验证。结果多因素Logistic回归分析结果显示,年龄[OR=4.593,95%CI(1.564,13.504)]、合并高血压[OR=6.742,95%CI(1.643,27.638)]、合并高脂血症[OR=7.006,95%CI(1.964,25.004)]、合并糖尿病[OR=5.489,95%CI(1.428,21.105)]、合并心房颤动[OR=7.015,95%CI(2.185,22.515)]、腔隙性脑梗死[OR=3.126,95%CI(1.532,6.382)]、溶栓治疗前NIHSS评分[OR=6.087,95%CI(2.231,16.602)]、发病至溶栓治疗时间[OR=7.412,95%CI(2.760,19.902)]、联合机械取栓[OR=4.653,95%CI(1.247,17.377)]、MAP[OR=6.869,95%CI(2.356,20.029)]、Hcy[OR=7.032,95%CI(2.502,19.745)]、脑白质疏松评分[OR=6.910,95%CI(2.436,19.604)]、阿司匹林治疗史[OR=0.511,95%CI(0.301,0.869)]是急性脑梗死患者溶栓治疗后发生脑微出血的影响因素(P <0.05)。将多因素Logistic回归分析中有统计学意义的指标纳入列线图模型。列线图模型验证结果显示,一致性指数为0.873,校准曲线采用1 000次自抽样,发现校正曲线与理想曲线贴合良好。结论急性脑梗死患者溶栓治疗后脑微出血的发生风险较高,年龄、合并高血压、合并高脂血症、合并糖尿病、合并心房颤动、腔隙性脑梗死、溶栓治疗前NIHSS评分、发病至溶栓治疗时间、联合机械取栓、MAP、Hcy、脑白质疏松评分均是其危险因素,有阿司匹林治疗史是其保护因素,且本研究建立的列线图模型对急性脑梗死患者溶栓治疗后脑微出血发生风险有良好的预测效能。
闫玉敏, 王希柱, 张振飞, 常绍菊, 陈荣花, 贾洪娟, 宋巧凤
背景左心室肥厚是高血压导致的常见靶器官损伤,血小板的黏附、聚集及细胞因子释放在其发生、发展过程中发挥着重要作用,且大体积常较小体积的血小板代谢更为活跃。此外,微小RNA（miRNA）作为各种细胞活动的强大调节剂,包括细胞的生长、分化、发育及凋亡,同样在心肌重构、增殖及分化过程中具有重要的调控作用。然而目前关于平均血小板体积与血小板计数比值（MPV/PLT）、miRNA-26b相对表达量、miRNA-195相对表达量在高血压性左心室肥厚诊断中的相关报道较少。目的探讨MPV/PLT、miRNA-26b相对表达量、miRNA-195相对表达量与高血压性左心室肥厚的关系及其对患者预后的预测价值。方法选取2017年4月—2019年12月唐山市人民医院收治的高血压性左心室肥厚患者102例,根据左心室心肌质量指数（LVMI）分为低LVMI组（≤110 g/m2）52例和高LVMI组（> 110 g/m2）50例。比较两组患者临床资料、miRNA-26b相对表达量、miRNA-195相对表达量、预后及不同预后患者的临床资料、miRNA-26b相对表达量、miRNA-195相对表达量;采用多元线性回归分析探讨高血压性左心室肥厚患者LVMI的影响因素,并采用多因素Logistic回归分析探讨高血压性左心室肥厚患者预后的影响因素;绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析LVMI、MPV/PLT、miRNA-26b相对表达量、miRNA-195相对表达量及其联合对高血压性左心室肥厚患者预后的预测价值。结果高LVMI组患者24 h动态收缩压、24 h动态脉压、左心室心肌质量（LVM）、miRNA-195相对表达量高于低LVMI组,MPV/PLT、miRNA-26b相对表达量低于低LVMI组,预后良好发生率低于低LVMI组（P <0.05）。多元线性回归分析结果显示:LVM、MPV/PLT、miRNA-26b相对表达量、miRNA-195相对表达量是高血压性左心室肥厚患者LVMI的独立影响因素（P <0.05）。预后不良的高血压性左心室肥厚患者LVMI、miRNA-195相对表达量高于预后良好者,MPV/PLT、miRNA-26b相对表达量低于预后良好者（P <0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示:24 h动态收缩压、24 h动态脉压、LVM、LVMI、MPV/PLT、miRNA-26b相对表达量及miRNA-195相对表达量是高血压性左心室肥厚患者预后的影响因素（P <0.05）。ROC曲线分析结果显示,LVMI、MPV/PLT、miRNA-26b相对表达量、miRNA-195相对表达量联合预测高血压性左心室肥厚患者预后的曲线下面积（AUC）大于各指标单独预测（P值均<0.001）。结论 LVM、MPV/PLT、miRNA-26b相对表达量、miRNA-195相对表达量是高血压性左心室肥厚的独立影响因素,且LVMI、MPV/PLT、miRNA-26b相对表达量、miRNA-195相对表达量联合对高血压性左心室肥厚患者预后具有较高的预测价值。
孙翠云, 朱奕, 吴含, 钟倩, 高雅新, 马锦辉, 周秋敏, 沈滢, Ali Nawab, 吴希希, 彭丽君, 余滨宾, 王彤
背景研究表明,双重任务步态检测认知功能较为敏感,尤其针对认知障碍症状不明显的患者。但以往常用的双重任务方案如步行+计算、步行+说动物名对于轻度认知障碍(MCI)和主观认知下降(SCD)患者并不敏感,考虑阿尔茨海默病(AD)相关认知障碍首先损伤的是记忆能力,故本研究采用步行+词语记忆双重任务方案。目的分析AD临床前期患者步行+词语记忆双重任务下步行能力与认知功能的相关性,为步行+词语记忆双重任务用于AD临床前期认知障碍的筛查提供依据。方法 2019年6—10月,通过报纸、新媒体等形式招募到95例受试者,根据纳入与排除标准最终纳入73例受试者,分别为MCI组18例、SCD组30例、认知正常(NC)组25例。采用2 m长的电子步道进行步行数据采集,要求每例受试者完成单任务及步行+词语记忆双重任务;采用听觉词语学习测验华山版(AVLT-H)、连线测试A-B(TMT A-B)、动物词语流畅性测验(AFT)和波士顿命名测验(BNT)评估受试者认知功能,并采用Pearson相关分析或Spearman秩相关分析探讨MCI和SCD患者单任务下步行速度及步行+词语记忆双重任务下步行速度、双重任务消耗(DTC)与认知功能指标的相关性。结果三组受试者单任务下步行速度及步行+词语记忆双重任务下步行速度、DTC比较,差异无统计学意义(P>0.05);MCI组患者步行+词语记忆双重任务下DTC高于NC组(P <0.05)。在MCI和SCD患者中,单任务下步行速度仅与长延迟回忆评分呈正相关(P <0.05);步行+词语记忆双重任务下步行速度与长延迟回忆评分、AFT评分呈正相关,与TMT-A用时、TMT-B用时呈负相关(P <0.05);步行+词语记忆双重任务下DTC与TMT-A用时、TMT-B用时呈正相关,与AFT评分呈负相关(P <0.05)。结论步行+词语记忆双重任务下DTC可能用于区分MCI和NC,且步行+词语记忆双重任务下步行速度、DTC与AD前期患者记忆、执行及语言功能有关。
金涛, 周跃飞, 王晰, 杨西爱, 陈鹤鸣
背景垂体瘤卒中发病急、症状严重、病情进展快,其发病率为10%～15%,且近年呈升高趋势,但是针对其发生发展机制的研究尚处于起步阶段,且分子机制尚未明确;另外,头痛虽是垂体瘤的常见症状,但并非发生于所有患者,其分子机制也尚未明确。目的探讨血管内皮生长因子（VEGF）、基质金属蛋白酶（MMP）-9、MMP-2与垂体瘤卒中及垂体瘤头痛的关系,以为临床诊疗提供参考。方法选取2010年1月—2018年5月在安康市中心医院进行手术治疗的100例垂体瘤患者的病理组织标本,其中出现头痛67例,未出现头痛33例。根据垂体瘤卒中发生情况分为观察组（发生垂体瘤卒中）和对照组（未发生垂体瘤卒中）,各50例。比较观察组与对照组及头痛、非头痛的垂体瘤患者VEGF、MMP-9、MMP-2的免疫反应评分（IRS）。采用Spearman秩相关分析探讨垂体瘤卒中及垂体瘤头痛患者VEGF、MMP-9、MMP-2的IRS之间的相关性;绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）以分析VEGF、MMP-9、MMP-2的IRS对垂体瘤卒中的预测价值。结果观察组VEGF、MMP-9、MMP-2的IRS均高于对照组（P <0.05）。Spearman秩相关分析结果显示,垂体瘤卒中患者VEGF的IRS与MMP-9、MMP-2的IRS均呈正相关（rs值分别为0.433、0.319,P值均<0.05）,MMP-9的IRS与MMP-2的IRS呈正相关（rs=0.471,P <0.05）。ROC曲线分析结果显示,VEGF、MMP-9、MMP-2的IRS预测垂体瘤卒中的曲线下面积（AUC）分别为0.839[95%CI（0.754,0.924）]、0.954[95%CI（0.914,0.993）]、0.918[95%CI（0.862,0.973）]。MMP-9的IRS预测垂体瘤卒中的AUC大于VEGF的IRS（Z=2.672,P=0.008）。头痛的垂体瘤患者VEGF、MMP-9的IRS均高于非头痛的垂体瘤患者（P <0.05）。Spearman秩相关分析结果显示,垂体瘤头痛患者VEGF的IRS与MMP-9、MMP-2的IRS均呈正相关（rs值分别为0.528、0.393,P值均<0.05）,MMP-9的IRS与MMP-2的IRS呈正相关（rs=0.603,P <0.05）。结论 VEGF与MMP-9、MMP-2可能协同参与了垂体瘤卒中的发生过程,抗VEGF治疗、抑制MMP-9与MMP-2或许可成为预防垂体瘤卒中的潜在方法;垂体瘤头痛可能与VEGF、MMP-9、MMP-2的相互作用有关。
陈云波, 王升武
背景研究表明,收缩压变异系数（SBP-CV）会对老年急性缺血性脑卒中患者预后产生影响,故明确血压变异性（BPV）的影响因素并进行干预对改善患者预后可能有利。目的探讨脑梗死急性期患者BPV的危险因素。方法选取自贡市第四人民医院神经内科2017年1月—2020年1月收治的113例脑梗死急性期患者为研究对象。根据所有患者SBP-CV中位数将其分为高收缩压变异性（SBPV）组（SBP-CV≥9.48%,n=51）和低SBPV组（SBP-CV <9.48%,n=62）。比较两组患者临床资料[包括性别、年龄、居住地、文化程度、体质指数（BMI）及合并高血压、合并糖尿病、合并冠心病、吸烟、饮酒情况]、实验室检查指标{丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血尿酸（SUA）、血肌酐（Scr）、同型半胱氨酸（Hcy）、25-羟维生素D[25（OH）D]、瘦素、脂联素}、24 h内全部正常心动周期标准差（SDNN）。脑梗死急性期患者SBPV的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。结果高SBPV组患者年龄> 60岁、合并高血压、合并糖尿病、合并冠心病、吸烟、Hcy≥20μmol/L、25（OH）D <20μg/L、SDNN <102 ms者所占比例及BMI、瘦素水平高于低SBPV组,脂联素水平低于低SBPV组（P <0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示,年龄> 60岁[OR=2.573,95%CI（1.423,4.652）]、BMI>23.9 kg/m2[OR=1.366,95%CI（1.029,1.813）]、合并高血压[OR=5.448,95%CI（1.873,15.847）]、合并糖尿病[OR=3.605,95%CI（1.444,9.000）]、合并冠心病[OR=1.113,95%CI（1.025,1.209）]、吸烟[OR=4.837,95%CI（1.546,15.134）]、Hcy≥20μmol/L[OR=2.856,95%CI（1.243,6.562）]、25（OH）D <20μg/L [OR=1.857,95%CI（1.023,3.371）]、瘦素≥9.57μmol/L[OR=4.913,95%CI（1.520,15.880）]、脂联素<9.02 mg/L[OR=3.194,95%CI（1.520,6.712）]、SDNN <102 ms[OR=1.453,95%CI（1.106,1.909）]是脑梗死急性期患者SBPV的独立危险因素（P <0.05）。结论年龄> 60岁、BMI> 23.9 kg/m2、合并高血压、合并糖尿病、合并冠心病、吸烟、Hcy≥20μmol/L、25（OH）D <20μg/L、瘦素≥9.57μmol/L、脂联素<9.02 mg/L、SDNN <102 ms的脑梗死急性期患者SBVP较高,应采取相应措施降低SBPV,以改善患者预后。
袁新, 阿布力克木阿布拉, 程浩东, 陈向涯, 贾文斌, 杨建中
背景脓毒症是感染导致的全身炎症反应综合征,本研究组前期研究发现,脓毒症新发心律失常的发生率较高,为34.48%,而单纯的炎性因子升高尚不能解释脓毒症新发心律失常的原因。目的分析脓毒症新发心律失常的影响因素,以为早期预测及治疗脓毒症新发心律失常患者提供新的研究方向及理论依据。方法回顾性选取2018年9月—2020年1月新疆医科大学第一附属医院急诊科、急诊重症监护室、重症监护室及呼吸重症监护室中的脓毒症患者243例为研究对象。根据患者是否新发心律失常将其分为脓毒症组146例和脓毒症新发心律失常组97例。收集患者一般资料及入院24 h内实验室检查指标。采用多因素Logistic回归分析探讨脓毒症新发心律失常的影响因素。结果多因素Logistic回归分析结果显示,入院时体温[OR=1.419,95%CI(1.083,1.860)]、国际标准化比值(INR)[OR=1.576,95%CI(1.006,2.469)]、肌酸激酶同工酶(CK-MB)[OR=1.028,95%CI(1.003,1.055)]、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)[OR=1.003,95%CI(1.001,1.005)]是脓毒症新发心律失常的独立影响因素(P <0.05)。结论入院时体温、INR、CK-MB、NT-proBNP是脓毒症新发心律失常的影响因素,临床工作中可针对上述影响因素进行干预以预防脓毒症新发心律失常的发生。