摘要

目的了解医疗与护理文件记录的重要性,找出缺陷问题,分析影响因素,并提出对策,以提高医疗护理文件书写质量,减少医疗纠纷。方法选取2013年1—8月我院心消化内科200份电子病例,根据《医疗机构护理质量评价标准与方法》中相关规定和要求,对电子病例进行逐项检查,找出缺陷问题。结果共查出缺陷130处,包括:体温单缺少项目,入院时间有误,入院宣教告知书未签名,医嘱执行与医生开嘱时间不一致,患者出入量与护理记录不相符,用药后未记录及未评价用药效果,没有突出专科特点,护理计划实施后无效果评价,护理计划制定后又修改,记录不客观真实,复制粘贴错别字。结论完善管理流程,加强对护士培训,制定计划和质控标准,针对缺陷提出整改措施,规范护士行为,可提高护理文件记录质量。

关键词